【A水準・B水準・C水準】働き方改革によって異なる時間外労働の上限

医師の働き方改革が開始になると医療機関はA～C水準に分類され、時間外労働の上限がそれぞれ異なります。

ここでは、各水準によってどのように働き方が変わるのか紹介します。

「医師の働き方改革」とは

医師の働き方改革とは、政府が主導する医師の勤務環境改善における制度で、医師の健康確保と長時間労働の改善を目的に行われる法改正のことです。

この医師の働き方改革は、2021年5月に公布された「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」を根拠として、2024年4月1日から施行されることになっています。

参考：厚生労働省「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」

働き方改革自体は医師など医療業界のみで実施されるのではなく、大企業は2019年4月1日、中小企業は2020年4月1日から施行されています。

しかし、医業に従事する医師など業務の特性や慣行から5年間の適用猶予期間がありましたが、その猶予期間が2024年4月で終了し、それ以降は下記の内容を柱とした医師の働き方改革が適用されます。

1. 「時間外・休日労働の上限規制」が適用される
2. 「追加的健康確保措置」の実施が必要となる

今までの医師の働き方は異常

今までの医師の働き方を理解しなければ、今回の医師の働き方改革を理解できません。

今までの医師は下記のような働き方が一般的で問題でした。

• 長時間労働で過労死ラインを超えている
• 特別条項付き36協定を締結した医師の時間外労働は「青天井」の状態
• 業務が医師に集中している

長時間労働で過労死ラインを超えている

国内の医療は今まで医師の長時間労働により支えられていたのが現実です。

実際、厚生労働省が発表した「医師の働き方改革について」によると、病院勤務している常勤勤務医の約4割が「過労死ライン」と言われる年960時間（月80時間）以上の時間外労働をしていることが分かってるだけでなく、約1割が年1,860時間以上にもなる時間外労働を行っていることが分かりました。

現在の過酷な勤務状況に加えて今後、国内では人口減少に伴う医療の担い手の減少がより深刻化します。実際、厚生労働省は、国内の人口は2020年の1億2,615万人から、 2070年には8,700万人に減少すると予測していることから、医師個人に対する負担がさらに増加することが予想されます。

参考：厚生労働省「医師の働き方改革について」

参考：厚生労働省「将来推計人口（令和5年推計）の概要」

特別条項付き36協定を締結した医師の時間外労働は「青天井」の状態

法定労働時間は、原則「1日8時間、週40時間以内」と定められています。そのため、この時間を超えるような時間外労働や休日労働を行うためには、医療機関と労働者で「36協定」の締結が必要となり、締結すれば月45時間、年360時間の上限で時間外労働の実施が可能です。

職種や業種によっては特別条項付き36協定を締結し、その場合には「月45時間、年360時間」の上限を超えることが認められています。

ただし、原則として以下の上限時間を超えてはいけないと定められており、違反した場合には罰則（6ヵ月以下の懲役又は30万円以下の罰金）が科せられます。

1. 時間外労働が年720時間以内
2. 時間外労働と休日労働の合計が月100時間未満
3. 時間外労働と休日労働の合計について、「2ヵ月平均」「3ヵ月平均」「4ヵ月平均」「5ヵ月平均」「6ヵ月平均」が全て1ヵ月当たり80時間以内
4. 時間外労働が月45時間を超えることができるのは、年6ヵ月（6回）が限度

なお、医師についてはその業務の特殊性から、労働基準法141条にて「1〜4の上限時間は適応せず、各施設の36協定で定められた上限に準じる」と記載されています。

つまり医師については、特別条項付き協定を締結すれば、時間外労働の上限に法的な縛りがない状態で労働させることが可能ということを意味します。

このような法の抜け道から 医師の長時間労働が合法的に可能であった状態が見直され、2024年4月からは医師にも時間外労働の上限規制が適用されることになりました。

参考：厚生労働省「労働基準法」

業務が医師に集中している

患者への病状説明・血圧測定・記録作成など非常に膨大な業務が医師に集中しており、医師が本来の業務に集中できない問題がありました。

そのため、今回の働き方改革では、医師の業務の中で他の職種に委ねることができる業務を移管するタスク・シフトの導入を推進します。

このタスク・シフトを取り入れることで医師の労働時間短縮だけでなく、診療に集中できるなどのメリットがあります。

参考：厚生労働省「現行制度の下で実施可能な範囲におけるタスク・シフト/シェアの推進について」（令和3年度）

時間外労働の上限規制は医療機関によって異なる

2024年以降の各医療機関は下記の水準どれかに該当します。

参考：厚生労働省「医師の働き方改革について」

A水準は原則すべての勤務医に適用される

下記で説明するB～C水準に当てはまらない医療機関がA水準となり、多くの勤務医に適用されます。

このA水準に該当する医師の時間外労働は原則として月間100時間未満、年間960時間以内に制限されますが、この時間までなら何も対策しなくても良いわけではありません。

まずA水準ですら、労働基準法における月45時間・年360時間の時間外労働時間は超えています。特別条項付き36協定を締結した場合でも、「年720時間以内、かつ月100時間未満・2〜6ヶ月の平均が80時間未満となっており、月45時間を超えて良いのも年6ヶ月までと決まっています。

そのため、A水準とはいえあくまで特例の扱いであることを認識する必要があります。

B水準は地域医療提供体制の確保の観点から暫定的に設置しているもの

下記のような医療機関がB水準で、認められれば月100時間未満・年間1,860時間以下の時間外労働が可能です。

• 「三次救急医療機関」
• 「二次救急医療機関」かつ「年間救急車受け入れ台数1000台以上、または年間の夜間・休日・時間外入院件数500件以上」かつ「医療計画において5疾病5事業の確保のために必要な役割を担うと位置づけられた医療機関」
• 「在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関」
• 「公共性と不確実性が強く働くものとして、都道府県知事が地域医療の確保のために必要と認める医療機関」
• 特に専門的な知識・技能などが求められる医療機関（高度のがん治療・移植医療・児童精神科など）

B水準で重要なのは、医療機関全体の指定ではなく「この機能を果たすために、やむなく、予定される時間外・休日労働が年960時間を超える医師」に限定されるため、上記の医療機能を果たすのに必要な医師のみが対象です。

参考：高知県庁「B水準の対象となる医療機関の要件」

連携B水準はB水準の病院に対して医師の派遣を行う医療機関

連携B水準は、B水準の病院に対して医師の派遣を行う医療機関のことで、大学病院や地域医療支援病院などが想定されています。

C-1水準は集中的な技能訓練が必要な医師が所属する医療機関

C水準は、集中的な技能訓練が必要な医師が所属する医療機関が対象となり、C-1水準はその中でも、初期臨床研修・専門研修が対象となり、下記がポイントです。

• 病院全体ではなく、プログラムごとの指定となる
• プログラムに属するそれぞれの病院で指定が必要
• プログラム募集時に時間外労働時間の上限を示す必要がある

C-1水準の医療機関は月100時間未満・年間1,860時間以下の時間外労働が可能です。

注意点として、研修医・専攻医に対する時間外労働規制は全てC-1基準に該当するため、他のB水準を取得している病院であっても、C-1水準を取得しなければ研修医・専攻医を960時間以上働かせることはできません。

C-2水準は高度技能の育成に指定された医療機関

高度な技能を習得するためにやむを得ず長時間労働が必要な医師に対して認められる水準で、対象となる医師は以下の条件を満たすものです。

• 医籍登録後の臨床従事6年目以降の医師
• 厚生労働大臣が公示した「公益上必要な分野」において「特定高度技能」を修得することを目指す医師
• 自らの発意に基づき「技能研修計画」を作成し、厚生労働大臣の確認を受けた医師
• 厚生労働大臣の確認を受けた「適格な医療機関」に所属する医師

C-2水準が認められれば月100時間未満・年間1,860時間以下の時間外労働が認められます。

B水準・連携B水準は2035年度で廃止予定

B水準・連携B水準はA水準より時間外労働の上限が高くなっていますが、10年程度の経過措置を与えて、「2035年末までに段階的に解消する」方向となっており、最終的にはA水準を目指して労働時間短縮を進めていく必要があります。

参考：厚生労働省「医師の働き方改革の推進に関する検討会 中間とりまとめ」

A水準以外の指定は医師労働時間短縮計画が必要

年間の時間外労働時間が960時間を超える医師の勤務する医療機関は、医師の働き方改革を計画的に進めるため、医師労働時間短縮計画の作成が必要です。

この医師労働時間短縮計画は、医療機関において計画的に労働時間短縮に向けた取り組みが進められるように下記3点の内容を記載し、これに基づきPDCAサイクルを回しながら、医療機関が毎年自己評価を行います。

1. 労働時間の短縮に関する目標
2. 労働時間の実績
3. 労働時間短縮に向けた取り組み状況

このように何度も繰り返し計画を見直すことで、労働時間を短縮させて2035年にはA水準で移行させる方向です。

参考：厚生労働省「医師労働時間短縮計画作成ガイドライン」

追加的健康確保措置の実施が必要となる

医師の働き方改革のもう1つの柱で、追加的健康確保措置の実施が必要になります。

医師の働き方は一般会社員とは異なるため、一般の労働者に適用される時間外労働の上限を超えて働かざるを得ない場合に医師の健康・医療の質を確保することを目的に下記の内容が実施されます。

参考：厚生労働省「長時間労働の医師への健康確保措置に関するマニュアル」

面接指導・就業上の措置を実施し、医師の健康状態を確認

面接指導は、医師一人ひとりの健康状態を確認し、必要に応じて就業上の措置を講じることを目的として実施します。

この面接指導は、時間外労働が月100時間以上となる医師への面接指導を義務付けるだけでなく、月100時間未満であっても、100時間を超える前に睡眠時間や疲労の状況などを確認し、一定以上の疲労の蓄積が確認された者については月 100 時間以上となる前に面接指導を行うことを義務付けられます。

そして、面接指導の結果により、就業上の措置を講じる必要がある場合は、面接指導を実施した専門医の意見を参考にして、管理者は医師の健康確保のために必要な就業上の措置を最優先で講じる必要があります。

長時間労働の対策として連続勤務時間制限・勤務間インターバルが必要

長時間労働の対策として、連続勤務は、宿日直許可を受けている当直明けの場合を除き、前日の勤務開始から28時間までになるだけでなく、勤務間インターバルとして、当直および当直明けの日を除き、24 時間の中で通常の日勤後の次の勤務までに9時間のインターバル（休息）を確保する必要も設けられます。

さらに、宿日直許可がない当直明けは、28 時間までの連続勤務時間制限を導入した上で、この後の次の勤務までに18時間以上のインターバル（休息）の確保が必要です。

宿日直許可がある当直明けの日でも、通常の日勤を行うことは可能ですが、その後の次の勤務までに9時間以上のインターバル（休息）が必要です。

やむを得ない長時間労働時は代償休息を取る

長時間勤務を行った場合に代わりに休息を取るという措置のことで、所定労働時間中における時間休の付与・勤務間インターバル幅の延長のいずれかによって代償休息を与える必要があります。

なお、代償休息の付与期限は、代償休息を生じさせる勤務が発生した日の属する月の翌月末までになるため期間には注意が必要です。

まとめ